急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）从没有明确诊断标准到现在应用最为广泛的KDIGO标准，先后经历了3次变迁，每一次变迁，均是在前期基础上的进一步完善。AKI诊断标准趋于统一，必将有利于对于该病的流行病学调查，以及对其更深层次的认识。特别值得临床重视的是，AKI诊断标准的变迁，直接影响AKI的治疗方案制定和预后标准判断。笔者拟就AKI诊断标准的变迁对于AKI的临床治疗影响进行阐述如下。
一、AKI诊断的变迁
医学对于AKI的描述经历了诸如闭尿性肾炎、战争肾炎等发展历程。随着临床研究的发展和医学技术的进步，发现不同程度肾功能损伤患者的预后与其病情严重程度息息相关。若临床对于AKI定义不统一，无明确诊断标准，则不能反映患者病情的进展，由此严重妨碍临床对于该病的早期诊断和治疗，给AKI的临床和科学研究带来诸多不便。
20世纪50年代以来，临床将AKI命名为急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF），而ARF被定义为由于各种原因使肾排泄功能在短期内（数小时至数天）急剧减退，引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，氮质血症的一类临床严重综合征。但是，该定义中的短期是多久、持续多长时间，肾功能下降到什么程度等问题，均未被进一步描述。因此，当时临床对AKI尚缺乏统一诊断标准。AKI定义的不明确和诊断标准缺失，使得临床对该病的治疗缺乏目的性和方向性，使临床对于一些早期AKI患者的病情把握不清楚，导致诊断延迟，甚至错失治疗时机。由于AKI患者的病情严重程度不同，这种对于AKI无针对性治疗的标准，更突显出临床对该病治疗的盲目和粗放。早期对于ARF的认识大多是根据临床症状，若患者表现为少尿临床症状，则成为ARF患者最突出的症状特点，故早期的治疗，多采用诸如给予高渗盐水、甘露醇和利尿剂等治疗措施，而且只有当患者出现明显水、钠潴留，电解质紊乱等症状提示常规治疗无效时，才考虑透析治疗，而对于该病患者何时采取透析治疗，采用什么进行透析治疗往往不统一，加上透析技术本身不够成熟，透析治疗本身就可能导致严重的并发症，进而导致ARF患者的死亡率极高。相关文献报道，20世纪70年代由烧伤引起的ARF导致的患者死亡率超过98%。
年急性透析质量指导（acutedialysisqualityintiative，ADQI）组制定了ARF的RIFLE诊断标准，则很好地解决了上述问题。RIFLE诊断标准为ARF的临床治疗，提供了方向和标准（表1）
表1ARF的RIFLE诊断标准
ARF的REFLE诊断标准将AKI分为5级，采用血清肌酐（serumcreatinine，Scr）和尿量作为AKI的诊断指标，特别是精确到体重（kg）每小时的尿量，以评估肾损伤程度，这对于临床早期发现不同群体AKI患者，以及对AKI患者治疗效果的评估，具有极其重要的意义。ARF的REFLE诊断标准，赋予了急性肾功能减退随时间变化而变化的动态观念。其治疗思想围绕引起AKI的原发疾病，预防AKI发生，减轻AKI严重程度，缩短AKI病程，加之血液净化技术的发展，此时由ARF导致的患者死亡率下降至30%。而后，临床对于AKI的诊断与治疗，开始采取ADQI组的临床指导建议和指南。
二、由REFLE诊断标准到AKIN诊断标准，对AKI诊断的敏感度进一步提高
虽然ADQI组提出的关于AKI的REFLE诊断标准，较之前无AKI诊断标准而言有了很大进步，对肾功能减退患者的死亡率及肾功能预后有良好预测作用。但是，REFLE诊断标准仍然具有一定局限性，对AKI的诊断敏感度和特异度均不高，而且尚未考虑患者年龄、性别、种族等因素对Scr值的影响。这方面的直接证据就是Chertow等发现的，当机体Scr值0.3mg/ml时，是导致AKI患者病死率增高的独立危险因素。Lassnigg等在心脏手术患者中也有类似发现，相关文献研究结果也支持当Scr浓度增加为26.4μmol/L时，AKI患者的病死率上升至Scr浓度26.4μmol/LAKI患者的4.1倍，并将大大增加患者住院费用。在此期间，虽然临床采取了REFLE诊断标准对AKI进行分级，但临床医师对这一诊断标准的依从性并不高。例如，大多数肾脏内科医师仍然采用传统的方法，判定对AKI患者的血液净化指征，只有在AKI患者出现肾功能衰竭时才考虑血液净化治疗，但是，若患者合并的疾病较多，则无疑增加了临床医师对患者的治疗难度，使患者病死率进一步增高。
年，AKI网络工作组（AKINetwork，AKIN）第1次将ARF更名为AKI，并将AKI定义为不超过3个月的肾功能或结构异常，包括血、尿、组织或影像学检测结果显示的肾损伤标志物异常。AKIN在AKI的RIFLE诊断标准基础上，对AKI诊断及分级标准进行修订，即AKIN诊断标准。AKIN诊断标准为突发性肾功能减退（常常在48h内），表现为Scr值升高≥0.3mg/ml（≥26.4mmol/L），或者Scr较基础值升高≥50%，或尿量减少（尿量≤0.5ml/（kg?h），持续时间超过6h，见表2。
表2AKI的AKIN诊断标准
AKIN诊断标准不涉及肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR），仅涉及尿量和Scr这2个标志物。单独采用尿量改变作为AKI的诊断与分期标准时，必须考虑尿量的影响因素，如尿路梗阻、血容量状态、利尿剂，故单独采用尿量改变对AKI进行诊断，其敏感度相对较差，而AKIN诊断标准强调"排除包括尿路梗阻等使尿量减少的可逆性因素"，因此具有一定优势。临床对于AKI的诊断，采用AKIN诊断标准较REFLE诊断标准的诊断时间窗更为严格，强调诊断必须在48h内，而Scr值升高幅度更小，为≥0.3mg/ml（≥26.4mmol/L）/L，这无疑提高了临床对于AKI诊断的敏感度，为临床对于AKI的更早干预，提供了可能性。预测AKI患者住院病亡率上，AKI的诊断标准优于REFLE标准。随着重症医学科的飞速发展，关于AKI的血液净化治疗模式、剂量、抗凝等研究越来越多，血液净化治疗AKI的适应证更为广泛，对于AKI的治疗也显得更为及时。在此期间，国外很多文献表明，当AKI患者尚未出现严重的水、电解质，酸碱平衡紊乱等临床并发症时，或者对于潜在疾病导致AKI的患者，给予肾脏替代治疗（renalreplacementtherapy，RRT）或许有益；而此时国内的RRT时机选择，仍局限于AKI第3期。除此之外，AKI患者的营养支持、药物治疗安全性方面的研究水平，均得到了很大提高。
三、从AKIN诊断标准到KDIGO诊断标准，适用的人群更广，诊断AKI的敏感度更高
临床关于AKI的AKIN诊断标准，虽然较之REFLE诊断标准有所改进，但是二者仍存在不足之处。例如，二者都是针对平均体型的成年人，对于低体重的儿科患者不一定适用。究其原因在于，婴儿及儿童的肌肉容积小，Scr值可能达不到4.0mg/ml，而AKIN诊断标准对于AKI第3期诊断中，Scr浓度≥.6μmol/L或Scr浓度增高44.2μmol/L，并未限定具体的检测时间范围。
年，国际改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobeOut